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  • 神经外科

    Neurology:脑空气栓塞机制的探讨

    作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2018-11-18
    导读

             66岁,男性,因为无意识跌倒就诊于急诊室,推测为晕厥。 既往,高血压,高脂血症和、II型糖尿病和阵发性房颤,服用阿哌沙班。 患者每天餐后上腹部疼痛,向后背部放射,伴吞咽困难,近3个月体重下降。 食道、胃和十二指肠镜检查发现食道占位性病变,部分梗阻,占位旁食道中?#21355;?#30113;形成。最初的活检病理分析提示为胃肠道间质肿瘤,平滑肌瘤,不排除原发性食道癌伴上皮下转移(subepithelial extensio

    关键字:  脑空气栓塞 

            66岁,男性,因为无意识跌倒就诊于急诊室,推测为晕厥。

            既往,高血压,高脂血症和、II型糖尿病和阵发性房颤,服用阿哌沙班。

            患者每天餐后上腹部疼痛,向后背部放射,伴吞咽困难,近3个月体重下降。

            食道、胃和十二指肠镜检查发现食道占位性病变,部分梗阻,占位旁食道中?#21355;?#30113;形成。最初的活检病理分析提示为胃肠道间质肿瘤,平滑肌瘤,不排除原发性食道癌伴上皮下转移(subepithelial extension)。

            胸CT确认食管占位,侵入到右侧纵隔,血管内可见散在空气影。第四天进行了经皮内镜胃造口,并放置喂养管。

            最终病理结构显示侵袭性B细胞淋巴瘤。

            患者急性咳嗽后晕厥,随后左侧上?#36718;?#26080;力,NIHSS 2分。发病时血压、伸指和ECG正常。因为患者经皮内镜胃造口后停用了抗凝药物,故怀疑脑梗死。CT未见任何缺血。CT扫描后很快患者出现右侧凝视、失语和左侧偏瘫,NIHSS 16分。CTA(下图)未见动脉异常;但是右侧MCA分布区可见大量散在、1mm、低密度病灶,推测为空气栓塞:

            MRI确认右侧占位性急性梗?#28291;?#19981;伴出血转换(下图)。图C和D显示右侧MCA分布区DWI高信号,ADC低信号,同样可见左侧额叶顶小梗死。E图为GRE显示右侧MCA分布区微小低密度(红色剪头)。F图为Flar显示细胞毒性水肿:

            经胸超声显示射血分数正常,未发现右向左分流的证据。EEG显示未见痫性发作。

            患者精神状态?#20013;?#24694;化,随后气管插管,并经验性使用抗生素。病情急需恶化,脑水肿,脓毒症。鉴于患者广泛脑水肿,家属决定放弃治疗。

            作者分析认为当大气压超过静脉压的时候空气会进入静脉系统。这种情况可以发生在仰?#26197;?#32622;入中心静脉导管时。同样,当存在静脉撕裂或开放的溃疡的时候,内镜治疗期间正压会迫使空气进入静脉系统。这时,空气可以通过肺动静脉畸形或心脏右向左分流进入动脉系统。另外,空气?#37096;?#20197;弥散通过肺的过滤系统,弥散进入动脉侧。

            另外也有人认为空气栓子可以逆?#26800;?#33041;静脉,形成脑静脉空气栓塞。当空气气泡到达脑组织,会激活中性粒细胞,促进血流淤积,最终导致梗死。当时确?#26800;?#21457;病机制尚不清楚。作者认为由于静脉系统压力?#20572;?#38745;脉空气栓塞不会对脑组织造成很大的危害(vs动脉空气栓塞)。

            作者认为该患者合并转移食管癌和2次内镜?#36136;酰?#36825;些都是脑空气栓塞的危险因素。有人认为吞咽时食道内产生正压,这会迫使空气从漏口进入左心房。不过,这个患者未发现漏口,也未进行尸体解剖。

            与其他医源性病因相比,胃肠道内镜?#36136;?#24341;起脑空气栓塞的相对风险未5-25%。直接上来讲,动脉空气栓塞最常累及右侧半球,因为右侧颈总动脉往往是主动脉弓的第一个直接分支,就像这次报道的病历一样。

            最初的CT和CTA发现沿着颈内动脉分水岭区域散在线样低密度,提?#23616;?#32938;或空气,但本患者无脂肪栓塞的病史,可以排除脂肪栓塞。脑MRI显示右侧半球大面积急性梗?#28291;?#21512;并左侧半球小片梗死。另外,这例患者的T1、T2和Flair提示病变累及皮层下区域,进一步支持动脉源性梗死。相反,如果是静脉源性梗?#28291;?#30149;变?#27573;?#24212;该主要位于大脑表面?#25512;?#23618;。

            关于预防和治疗,作者认为内镜检查时可以使用CO2,因为这种气体容易吸收。高压氧可以用来治疗低氧血症,同时能够让气泡变小。

            原始出处:

            Dimitre Mirtchev, et al.Pearls & Oy-sters: Enhancing vigilance for detection of cerebral air embolism: From syncope to death.Neurology. Oct 2018.

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